根据有关规定和施工合同约定，经友好协商，发包人、承包人同意_________索赔审核表（承包[   ]培报 号）的最终核定索赔金额为：（大写）                       元

(小写                元 )顺延工期         天。

            发包人：（名称及盖章）

             负责人：（签名）

              日期：  年   月    日

承

承     

           承包人：（现场机构名称及盖章）

             项目经理：（签名）

            日期：     年      月       日

监 理 机 构：（名称及盖章）　

总监理工程师：（签名）

日   期：  　 　年    　　月    　日